事務局： タイロンデザイン 〒272-0032 千葉県市川市大洲3-1-14 シャイネン市川101 TEL 047-378-7220 FAX 047-378-7224

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込書

氏名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)　生年月日： 　　　　　年　　月　　日 (　　歳)

住所： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　緊急連絡先(保護者携帯番号等)： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あ

申込ショップ：　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あ

受講クラス：　　 サーフィン　　　/ 　　ボディーボード　　 (いずれか○で囲んでください)

道具の有無 (無い場合はこちらで用意します)： 　　有り　　 /　　 無し 　　

身長： 　　　cm　　 体重：　　 kg 　足のサイズ(ボディーボード)： 　　　　cm

当京葉サーフユニオンでは講習中にいかなる事故も起こらないように細心の注意を払いますが、万が一の事故に備え申込者は自動的にレクリエーション保険に加入しています。万が一の事故の場合、組合に対しての請求は加入保険内だけとなります。あらかじめご了承ください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京葉サーフユニオン　豊田泰史

署名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

親または後見人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印